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芜湖市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法
2017-02-13 | 浏览次数: | 作者: | 来源:

第一章   

第一条  为进一步建立健全多层次基本医疗保险体系,保障市区居民基本医疗,根据国家和省有关规定,制定本暂行办法。

第二条  实施城镇居民基本医疗保险坚持以下原则:

(一)低水平,广覆盖;

(二)权利与义务相对应;

(三)以收定支、收支平衡;

(四)由政府组织引导,实行个人缴费与政府补助、社会捐助相结合。

第三条  市劳动和社会保障部门是本市城镇居民基本医疗保险的行政管理部门,负责检查、指导和管理全市城镇居民基本医疗保险工作。

市财政、地税、教育、人事、卫生、公安、民政、发改、残联、审计、监察等部门协助劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险组织实施工作。

市、区财政局负责财政补助资金的筹集和拨付工作;

市地税局负责参保居民缴纳的基本医疗保险费的征收管理工作;

市教育局及各区政府负责督促所属全日制学校在校学生参保登记和基本医疗保险费的代收代缴工作;

市公安局负责参保居民户籍认定工作;

市民政局负责低保人员身份认定工作;

市残联负责残疾人员身份认定工作。

市人事、发改、卫生、审计、监察等部门,按照各自的工作职责,协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第四条  区劳动和社会保障部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的具体管理工作。

区劳动和社会保障局下设城镇居民基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构),具体承办城镇居民基本医疗保险事务,所需经费由同级财政供给。其编制及所需人员由区级人民政府负责解决。

第五条  城镇居民基本医疗保险,本着积极慎重的方针,总体规划,分步实施,逐步推进。

城镇居民基本医疗保险,在市区范围内统一政策,以户口所在地为准,分区进行管理。

第二章  保险范围和对象

第六条  市区下列非农业户口的城镇居民,应当参加城镇居民基本医疗保险:

(一)全日制学校在校学生(不受户口限制);

(二)18周岁以下非在校居民;

(三)其他非从业城镇居民。

已享受异地退休金或养老保险待遇的,退休后户籍迁入本市人员,不属于芜湖市城镇居民基本医疗保险的参保范围。

第三章  基金筹集和管理

第七条  城镇居民基本医疗保险基金来源如下:

(一)参保居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)各级财政补助的资金;

(三)社会捐助的资金;

(四)从其他渠道筹集的资金;

(五)基金利息收入。

第八条  城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下:

(一)个人缴费标准

1.全日制学校在校学生,每人每年按40元标准缴纳;

218周岁以下非在校居民,每人每年按70元标准缴纳;

3.其他非从业城镇居民,每人每年按200元标准缴纳。

(二)财政补助标准

按参保实际缴费人数计算,省财政每人每年补助30元,市财政每人每年补助20元,区财政每人每年补助20元。

第九条  下列参保人员中,凡属于本市并享受城镇居民最低生活保障待遇的人员、重症残疾人员、重点优抚对象,享受助学金及助学贷款的非在职在校大学生,其个人应缴费用由政府再给予适当补助。享受城镇居民最低生活保障待遇的人员和重点优抚对象的补助资金在医疗救助金中支付,重症残疾人员的补助资金在区残疾人就业保障金中支付。具体补助标准如下:

(一)全日制学校在校学生每人每年补助20元(个人实缴20元);

(二)18周岁以下非在校居民,每人每年补助35元(个人实交35元);

(三)其他非从业城镇居民每人每年补助100元(个人实交100元)。

属于用人单位职工供养直系亲属的,其个人承担部分,有条件的单位可给予适当补助。

第十条  各级财政补助资金,由市、区财政局直接划入各区城镇居民基本医疗保险财政基金专户。

第十一条  城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时,由市劳动和社会保障局会同有关部门提出具体方案,报市人民政府批准。

第十二条  城镇居民参加基本医疗保险,由区经办机构办理参保登记手续,地税部门征收个人缴纳的基本医疗保险费。

参保登记和缴费手续:属全日制在校学生的,由所在学校统一到所在地的区经办机构办理;符合参保条件城镇居民,到户口所在地的街道就业和社会保障事务所办理参保登记,再由街道就业和社会保障事务所统一到所在地的区经办机构办理参保登记手续。具体参保登记和缴费办法另行制定。

第十三条  城镇居民基本医疗保险缴费结算年度为每年的91日至次年的831日。城镇居民基本医疗保险申报缴费期为每年的71日至830日。城镇居民在申报缴费期内按规定办理了参保或续保登记手续,并向地税部门缴纳年度基本医疗保险费后,方可从当年的91日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

在校学生于每年91日开始缴费,从缴费当月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十四条  城镇居民未在规定的缴费截止日内办理参保缴费或续保的,只能于下一年度城镇居民基本医疗保险申报缴费期内办理参保或续保缴费手续。缴费中断期间发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第四章  基本医疗保险待遇

第十五条  城镇居民基本医疗保险基金,不建个人帐户,只用于支付住院和门诊慢性病的医疗费用。

第十六条  在一个参保结算年度内,参保居民住院所发生的符合规定的医疗费用,先由个人用现金支付城镇居民基本医疗保险的起付标准:首次住院,在三级、二级和一级及以下定点医疗机构的起付标准分别为500元、400元、300元;第二次住院起付标准分别为250元、200元、150元;第三次及以上住院的,不分医院等级,住院起付标准均为100元。

第十七条  参保居民符合规定的年住院医疗费用,超过起付标准以上的部分,由城镇居民基本医疗保险基金和个人共同承担。起付标准以上至最高支付限额的医疗费用,在三级医院就医的,城镇居民基本医疗保险基金报销50%;在二级医院就医的,城镇居民基本医疗保险基金报销55%;一级医院及以下就医的,城镇居民基本医疗保险基金报销60%

第十八条  参保居民因患恶性肿瘤化放疗、慢性再生性障碍性贫血、脑血管意外(脑出血、脑梗塞)恢复期、肝硬化失代偿期、冠心病、系统性红斑狼疮发生符合规定的门诊医疗费用,按结算年度计算,超过600元以上的部分,由城镇居民基本医疗保险基金和个人按住院医疗费用的支付比例支付。基金支付限额为每年2000元。参保居民患多个慢性病的,每增加1个病种,基金支付限额每年增加200元,最多不超过3000元。

第十九条  参保居民因患肾功能衰竭透析治疗以及组织器官(肾脏、骨髓移植)手术后抗排斥治疗发生的门诊医疗费用,按结算年度计算,超过600元以上的部分,由城镇居民基本医疗保险基金和个人按住院医疗费用的支付比例和支付限额支付。

第二十条  最高支付限额为:全日制学校在校学生和18周岁以下非在校居民,在一个结算年度内发生符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用,累计不超过10万元,其他城镇居民累计不超过5万元。

第二十一条  学生发生无责任人的意外伤害事故,治疗终结后,其门、急诊医疗费用,超过90元以上的部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%,支付限额为每年1000元。学生发生无责任人的意外伤害事故需要住院治疗的,按本办法第十七条规定比例报销。

第五章  就医管理和费用结算

第二十二条  参保居民患病需要住院治疗或患本办法第十八条和第十九条规定病种的门诊慢性病,持本人城镇居民基本医疗保险证、卡到市定点医疗机构就医。

第二十三条  参保居民在本市就医,未使用城镇居民基本医疗保险卡发生的医疗费用,先由个人负担10%,再按本办法第十七条规定比例报销。

第二十四条  参保居民因病确需转市外住院治疗的,须经市二级以上定点医疗机构提出,报区经办机构批准。转外发生的医疗费用,先由个人负担10%,再按本办法第十七条规定比例报销。不按规定办理的,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十五条  参保居民异地就医的,应到经办机构办理异地就医报备手续。异地就医发生的医疗费用,先由个人负担20%,再按本办法规定报销。不按规定办理的,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十六条  参保居民在境外发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十七条  城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及支付范围等,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十八条 参保居民与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法。其就医所发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用,按规定应由个人自付的部分,由个人以现金方式支付;由基金支付的部分,由定点医疗机构垫付,次月由经办机构按规定支付。具体结算办法由市劳动保障部门另行制定。

第二十九条  参保居民因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,基金不予支付。

第六章  基金的管理与监督

第三十条  城镇居民基本医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用,当年基金不足支付时,由同级财政负责解决。

第三十一条  各区劳动保障部门商同级财政部门在银行开设城镇居民基本医疗保险基金支出户(以下简称支出户)。支出户除接收财政专户转入的城镇居民基本医疗保险基金外,只支不收。

 第三十二条  建立城镇居民基本医疗保险基金监督机制。城镇居民基本医疗保险基金的收支接受市、区两级财政和审计部门监督。

第三十三条  参保居民以非法手段套取城镇居民基本医疗保险基金的,除追回所涉金额外,并处以停止享受6个月的居民基本医疗保险待遇。情节严重的,依法追究其法律责任。

第三十四条  定点医疗机构工作人员以及经办机构工作人员因违反规定,造成城镇居民基本医疗保险基金不合理支付的,除追回所涉金额外,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定处理。

第七章   

第三十五条  本办法实施后迁入我市市区的非农业户口居民,参加本市城镇居民基本医疗保险的,须连续缴费满一年,方可享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十六条  本办法所称的重症残疾人员是指持有《中华人民共和国残疾人证》,经市劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力或大部分丧失劳动能力的参保居民。

第三十七条  参保人员个人自付医疗费数额较大、造成家庭贫困的,按《芜湖市市区居民医疗救助暂行办法》给予适当救助。

第三十八条  市属各县城镇居民基本医疗保险暂行办法,由各县政府结合本地实际,自行制定并组织实施。

第三十九条  本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第四十条  本办法自200771日起施行。

 

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